O telefone toca numa sexta às 18h. A filha do cliente precisa de uma cirurgia marcada para segunda e o plano acabou de negar a autorização por email. Poucas demandas exigem tanta velocidade do advogado quanto a negativa de cobertura. Nesses casos, a qualidade da petição inicial se mede em horas, e quem já tem um roteiro pronto sai na frente. Vamos a ele.
A base legal que sustenta o pedido
Os planos privados de assistência à saúde são regidos pela Lei 9.656 de 1998. Além dela, o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, que excetua apenas os administrados por entidades de autogestão. Isso traz para a discussão a interpretação favorável ao consumidor das cláusulas contratuais, prevista no art. 47 do CDC, e a vedação de cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.
Quanto ao rol de procedimentos da ANS, a Lei 14.454 de 2022 alterou a Lei 9.656 para estabelecer que o rol serve como referência básica, admitindo a cobertura de tratamentos fora dele quando atendidos critérios como a comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou a existência de recomendações de órgãos técnicos. O argumento de que o procedimento não está no rol, portanto, não encerra a discussão.
Primeiro passo, documentar a negativa
A recusa precisa estar provada. Oriente o cliente a pedir a negativa por escrito, com o motivo, e a anotar o número de protocolo de todas as ligações. As operadoras têm o dever de informar ao beneficiário, quando solicitado, o motivo da negativa de forma clara e por escrito. Se a operadora não responde no prazo, a demora também é prova, e o silêncio diante de caso urgente pesa contra ela.
Junto com a negativa, o documento mais importante é o relatório médico. Ele deve descrever o diagnóstico, o tratamento indicado, a razão pela qual as alternativas não servem e, sobretudo, a urgência e o risco concreto da espera. Um relatório genérico de uma linha enfraquece a liminar. Um relatório que diz que o adiamento por mais de dez dias implica risco de perda da visão, por exemplo, praticamente escreve a fundamentação para o juiz.
Carência e urgência
Muitas negativas se apoiam em carência. A Lei 9.656 fixa, no art. 12, V, alínea c, o prazo máximo de vinte e quatro horas de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Quando o quadro do paciente se enquadra nessas hipóteses, a negativa por carência contratual mais longa tende a ser afastada. O relatório médico deve deixar claro que se trata de urgência ou emergência, com as palavras e os motivos, para que o enquadramento não dependa de interpretação.
Como pedir a liminar
O pedido se funda na tutela de urgência do art. 300 do Código de Processo Civil, que exige elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A probabilidade do direito vem do contrato vigente, da prescrição médica e da ilegalidade da negativa. O perigo de dano vem do relatório médico e da data do procedimento.
Seja objetivo. O juiz de plantão lê dezenas de pedidos, e uma inicial de quarenta páginas atrapalha. Coloque logo no início o que se pede, até quando e por quê. Peça a autorização e o custeio integral do procedimento, com fixação de multa diária para o descumprimento, e requeira a intimação da operadora por meio rápido. Se a situação é realmente crítica e ocorre fora do expediente, use o plantão judiciário, que existe justamente para isso.
Depois da liminar
Deferida a tutela, o trabalho não termina. Comunique a decisão à operadora e ao hospital, acompanhe o cumprimento e documente eventual descumprimento para pedir majoração da multa ou outras medidas. No mérito, além da obrigação de fazer, avalie o pedido de indenização por danos morais. Os tribunais frequentemente reconhecem o dano quando a recusa indevida agrava a aflição de quem já está em situação de fragilidade, embora o reconhecimento dependa das circunstâncias do caso.
Se o cliente pagou do próprio bolso porque não podia esperar, reúna notas fiscais e recibos e peça o reembolso com correção. Essa hipótese é mais comum do que parece e muitas vezes é esquecida na inicial.
Preparando o escritório para demandas urgentes
Quem atua com saúde precisa estar pronto antes de o telefone tocar. Mantenha um modelo atualizado de inicial com pedido de tutela, uma lista de documentos para enviar ao cliente assim que ele liga e um modelo de relatório médico com os pontos que o juiz precisa ver. Registre o horário da negativa, a data do procedimento e o horário do protocolo da ação, para demonstrar a urgência e a sua diligência. Depois da decisão, cadastre o prazo de cumprimento da liminar e agende conferências diárias até a confirmação do atendimento. Organização aqui não é burocracia, é o que garante que o paciente seja atendido a tempo.